RECUSA INJUSTA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE GERA DANO MORAL E DEVE SER INDENIZADO

A recusa injusta de cobertura por plano de saúde gera dano moral. Para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), a prática agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. A decisão da Terceira Turma condena a Bradesco Saúde e Assistência S/A a ressarcir segurada em R$ 15 mil.

A paciente era segurada da empresa há quase 20 anos. Diagnosticada com câncer, recebeu indicação médica de que a cirurgia seria o único tratamento viável. Ao ser internada, em vias de ser operada, foi informada que o plano não cobriria a prótese, por falta de previsão contratual.

Para receber o tratamento, a segurada viu-se obrigada a emitir cheque-caução sem provisão de fundos, e buscar o Judiciário logo em seguida para obrigar que a Bradesco Saúde arcasse com os custos do material, evitando que seu nome fosse lançado em cadastros de inadimplentes.

A Justiça do Rio Grande do Sul garantiu o reembolso das despesas com a prótese, no valor de R$ 32 mil, mas negou indenização por danos morais. Para o Tribunal gaúcho, o caso dizia respeito a “mero dissabor ou mero desacerto contratual, não podendo ser entendido como dano moral, eis que não violado seus direitos de personalidade.”

Danos morais

No STJ, a ministra Nancy Andrighi afirmou que a regra de que, nos contratos, o mero inadimplemento das obrigações não dá causa a danos morais deve ser excepcionada quando as circunstâncias indicam consequências bastante sérias como resultado do ato.

“A jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária”, explicou a relatora. “O diagnóstico positivo do câncer certamente trouxe forte comoção à recorrente. Porém, talvez pior do que isso, tenha sido ser confortada pela notícia quanto à existência de um tratamento para, em seguida, ser tomada de surpresa por uma ressalva do próprio plano de saúde – que naquele momento deveria transmitir segurança e tranquilidade ao associado – que impedia a sua realização, gerando uma situação de indefinição que perdurou até depois da cirurgia”, completou a ministra.

“Maior tormento que a dor da doença é o martírio de ser privado da sua cura”, acrescentou.

Honorários

A Turma também aumentou os honorários advocatícios, fixados pelas instâncias ordinárias em R$ 900, para 15% do valor final da condenação. A Bradesco Seguros também terá de arcar com a totalidade das custas e despesas processuais.

Fonte:
http://www.stj.gov.br/portal_stj/publicacao/engine.wsp?tmp.area=398&tmp.texto=102126

4 comentários:

Anônimo

Ronaldo !!
Passando pra dá noticia !!!!!!
Aff muito feliz minha liminar saiu nessa segunda, já marquei minha cirurgia vai ser dia 26/09.
Muito obrigado essa suas dicas são maravilhosas !!!!
bjssss

vanessa

Dr. Ronaldo
Por gentileza, me tire essa dúvida. Há 4 anos descobri que um dos meus rins não funciona mais, vivo normalmente com um rim só. O caso é diagnosticado como hidronefrose, o rim virou uma "bexiga de água" e isso segundo os médicos me torna mais susceptível a contrair infecções (e aumenta a possibilidade de complicações) e também a condições como a hipertensão arterial sistêmica, o que pode vir a prejudicar o outro rim. Mas o médico diz que o plano de saúde não cobre um determinado equipamento usado na cirurgia, e que para fazê-la eu devesse desembolsar esse dinheiro para a compra do mesmo. Até que ponto isso pode ser verdade? Será que estou sendo enganada

DR RONALDO PETTENDORFER

Vanessa,
Boa tarde!

Este tipo de colocação dos médicos é cada vez mais comum, provavelmente estão sofrendo pressão dos planos de saúde, ao menos prefiro acreditar nisso.
Contratualmente, isso não procede, pois, o plano de saúde deve cobrir as despesas de todo aparato necessário para o sucesso do tratamento.
O plano não seria obrigado a cobrir tal equipamento, por exemplo, se o mesmo for importado e existir no país equipamento que traz o mesmo resultado e com custo inferior.
Da mesma forma que o seu plano de saúde não pode dizer qual o melhor procedimento para o seu tratamento, entendo que o médico não tem a competência para dizer o que o seu plano de saúde deve cobrir ou não. O que determina é o seu contrato.
O que adiantaria o plano cobrir a cirurgia e não cobrir os equipamentos? O plano não prestaria para o fim que se espera.
Sugiro que peça ao seu médico que faça a requisição da cirurgia incluindo tudo que for necessário. Se o seu plano recusar, você tem a possibilidade de reivindicar seus direitos judicialmente.
Obs: O seu plano deve ter cobertura para o tratamento que você precisa.
Espero ter ajudado.

Verônica

Ronaldo muito bom e esclarecedor seu blog.
Estou em uma situação com meu plano de saúde que não sei oq faço.Comecei o tratamento para cirurgia bariátrica em final de julho de 2011,em agosto a empresa que trabalho informou que estariam trocando o plano de saúde de todos os funcionários.Então em 01/09 meu plano mudou e meus problemas começaram.Tive que trocar de cirurgião e custear algumas consultas de nutricionista,pneumologista e endocrinologista pois já fazia tratamento a mais tempo com estes profissionais e não começaria do zero com outros do convênio,mas até ai eu não me importei.O problema maior esta acontecendo agora,pq estou com toda papelada pronta para solicitar a cirurgia e descobri que meu plano não atende no hospital em que o cirurgião opera.E meu cirurgião só opera neste hospital.Entrei em contato com o plano para ver se existe algum outro cirurgião que opere em algum dos hospitais conveniados e obtive a incrível resposta de que em nenhum dos hospitais conveniados os cirurgiões atendem a consultas do plano NOTREDAME.Que eu teria que dar continuidade no andamento da autorização,enviando a papelada para SP e o plano estaria "escolhendo" um hospital para mim,mas que o cirurgião que me acompanhou desde o início não iria me operar.Agora como um plano não tem cirurgião que atenda em consultas e opere nos hospitais conveniados?Como dou andamento e fico praticamente no escuro,sem saber quem vai me operar?Eu nunca vi isso e não sei oq fazer.Sou de Belo Horizonte e meu plano é o Notredame Saúde.
Obrigada

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