PLANO DE SAÚDE DEVE PAGAR DESPESAS COM CIRURGIA BARIÁTRICA DE SEGURADO COM OBESIDADE MÓRBIDA

A gastroplastia (cirurgia bariátrica), indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se cirurgia essencial à sobrevida do segurado que sofre de outras co-morbidades decorrentes da obesidade em grau severo. Nesse caso, é ilegal a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica. Com esse entendimento, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou provimento ao recurso especial da Unimed Norte do Estado do Mato Grosso, que alegava não haver previsão contratual para a cobertura desse tipo de procedimento.

A segurada entrou na justiça contra a Unimed Norte Mato Grosso, com o objetivo de ver reconhecido o dever da empresa de plano de saúde de arcar com as despesas médico-hospitalares relativas ao procedimento cirúrgico conhecido como cirurgia bariátrica. Em primeiro grau, a paciente obteve liminar em medida cautelar para que a Unimed custeasse os gastos com a cirurgia, que já havia sido realizada sem desembolso do plano de saúde.

Posteriormente, o Juízo de Direito da Comarca de Sinop/MT julgou procedentes os pedidos da ação principal e da cautelar, tornando definitiva a liminar favorável à paciente, ou seja, determinando que a Unimed reembolsasse a segurada de todas as despesas referentes à cirurgia. A Unimed apelou, mas a sentença foi mantida. “Não pode a entidade prestadora dos serviços de saúde se recusar a autorizar e arcar com as despesas relativas ao tratamento de obesidade mórbida, que não possui fins estéticos, mas alerta para riscos à saúde da paciente, sob o fundamento de negativa de cobertura contratual”.

Inconformada, a Unimed Norte recorreu ao STJ alegando, entre outras teses, “a legalidade da cláusula contratual que exclui da cobertura do plano procedimentos clínicos ou cirúrgicos relativos a emagrecimento e/ou ganho de peso”.

O relator do processo, ministro Luis Felipe Salomão, não acolheu os argumentos da Unimed. “O tratamento pleiteado pela autora e indicado por especialista, com a concordância de outros médicos de diversas especialidades, dentre eles, psiquiatra, endócrino, pneumologista e cardiologista, não possuía fim estético, considerando que a obesidade mórbida da autora trazia riscos à sua saúde, como comprovam os laudos anexados ao processo”.

Em seu voto, o ministro Salomão citou a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS), que reconhece a gravidade da obesidade mórbida e indica as hipóteses nas quais a cirurgia bariátrica é obrigatória. “Neste caso, as instâncias ordinárias indicaram que a multiplicidade das consequências da doença apontada no laudo médico indica riscos iminentes à vida da paciente. Desse modo, a cirurgia se tornou indispensável à sobrevida da autora. Portanto é ilegítima a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica. Afinal, um paciente com obesidade mórbida não se submeterá a uma cirurgia de alto risco apenas com finalidade estética”, ressaltou o ministro.

De acordo com o ministro, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) garante que cláusulas contratuais que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo a imediata compreensão, tanto física (legibildade) quanto semântica, não podendo qualquer uma delas dar margem à dupla interpretação. “Nesse processo, havendo, por um lado, cláusula excludente de tratamento para emagrecimento ou ganho de peso, e, por outro lado, cláusula de cobertura de procedimentos cirúrgicos de endocrinologia e gastroenterologia, o conflito interpretativo soluciona-se em benefício do consumidor, conforme o artigo 49 do CDC.

A decisão foi unânime.

Fonte:
http://www.stj.gov.br/portal_stj/publicacao/engine.wsp?tmp.area=398&tmp.texto=100991

Vejam também:
Cirurgia bariátrica, uma conquista médica e judicial
http://www.stj.gov.br/portal_stj/publicacao/engine.wsp?tmp.area=398&tmp.texto=101222

Outras notícias sobre recusa de plano de saúde:
http://www.stj.gov.br/portal_stj/publicacao/engine.wsp?tmp.area=398&tmp.texto=101346

62 comentários:

Anônimo

oie.boa tarde...eu li seu post e resolvi postar uma duvida minha....gostaria de saber se a unimed tem direito de negar minha cirurgia, tenho só um ano de plano de saude unimed empresarial, e tenho obesidade morbida....

DR RONALDO PETTENDORFER

Senhor(a) visitante,

Respondendo sua pergunta, direito de negar todo mundo tem, porém, se o seu plano recusar o tratamento da obesidade mórbida, agirá com abuso de direito, pois, de acordo com a lei que regula os planos de saúde, necessariamente deve ter cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar para o tratamento da obesidade mórbina (doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a saúde, da Organização Mundial da Saúde), pois, não se trata de um tratamento meramente estético, mas sim de saúde.
Esta norma compõe cláusula geral nos contratos de planos de saúde e, qualquer restrição contratual que conflite com a mesma, deverá ser interpretada em favor do consumidor.
Os Tribunais de todo o Brasil já pacificaram o entendimento de que o plano de saúde deve cobrir o tratamento.
Caso o seu plano recuse o tratamento, acione judicialmente que poderá ter seu problema resolvido em tempo hábil, além de indenização por danos morais pela recusa injusta.

Espero ter ajudado.

Qualquer dúvida, meu contato está no site.

Anônimo

Olá ,li seu post e resolvi tirar uma dúvida :Tenho obesidade mórbida e já até fui consultar um cirurgião e fui indicada para a cirurgia bariátrica,porém a Unimed cobre a cirurgia mas a equipe multidiciplinar não é aceita pela Unimed.Fiz uma pesquisa com vários cirurgiões que atendem pela Unimed e funciona da mesma forma ,a cirurgia é coberta mas a equipe multidiciplinar(clínico geral,psicólogo e nutricionista) não é conveniada a Unimed.Liguei para a Unimed e fui orientada que não é feito o reembolso das consultas.O que eu posso fazer pois a Unimed alega que tem vários médicos nessas especialidades que eu posso consultar porem nenhum cirurgião faz a cirurgia bariátrica com médicos que não sejam da sua equipe multidiciplinar.Aguardo resposta!

DR RONALDO PETTENDORFER

Senhor(a) visitante.
Primeiramente, afirmo que o plano de saúde deve cobrir todo o TRATAMENTO, isso inclui tudo que for necessário para a cura da obesidade mórbida, devendo reembolsar toda despesa que o cliente pagou pelo tratamento e que o plano deveria cobrir.
Sugiro que a Senhor(a) consiga com os cirurgiões credenciados pelo plano, uma declaração de que só realizam o tratamento com sua equipe. Com isso, o Senhor(a) conseguirá uma liminar judicial para que o plano seja obrigado a cobrir todas estas despesas.
Se os cirurgiões são os indicados pelo plano e os mesmos possuem exigências (que ao meu sentir são para o melhor desenvolvimento do tratamento), essas exigências devem ser cobertas pelo plano, pois, caso contrario, haverá uma impossibilidade do tratamento, e por conseqüência, continuidade do sofrimento.

Espero ter ajudado e estou ao dispor.
Obrigado pela visita e pelo comentário.

Anônimo

Bom Dia.sou beneficiario de Plano de Saude empresarial da Unimed, intermediário, e precisaei da Unimed para fazer uma cirurgia de obesidade no caso uma videolaparoscopia, sendo uma gastroplastia por video, e ao solicitar a Unimed de minha região, a cirurgia adequada, fui informado que a minha Unimed nao autorizaria a Cirurgia por video, e somente a cirurgia aberta, do qual eu tive que fazer outro pedido de guia a meu médico, e como preferi a cirurgia por vídeo, tive que efetuar o pagamento extra de R$ 8.500,00. Como a minha unimed cobre cirugia, nao especificas com nome, a Unimed nao teria que cobrir as despesas de toda cirurgia como meu medico diagnosticou que a melhor opção seria por video, a Unimed teria o dever de cobrir todas as despesa correto?
se isso estiver correto, como posso fazer para pedir reembolso do dinheiro que efetuei o pagamento?

DR RONALDO PETTENDORFER

Senhor(a) visitante, Boa tarde!
O plano de saúde, independente de estar determinado ou não o tipo de cirurgia bariátrica no contrato do plano, o mesmo deve cobrir, pois, de acordo com a ANS, os planos devem cobrir todo o tratamento da obesidade mórbida, sem esta determinação considerada com cláusula geral do contrato. Assim, qualquer restrição do contrato que afronte esta determinação, deve ser interpretada em favor do consumidor.
Com esse entendimento, se o seu médico, que é o expert responsável para determinar qual o melhor procedimento para o seu caso, determinou que a VIDEOLAPAROSCOPIA é o melhor para o seu tratamento, é este o procedimento a ser coberto pelo seu plano, sendo a recusa injusta.
Neste caso, como o Senhor(a) antecipou o pagamento da cirurgia, merece reparação material, devendo o plano ressarci-lo das despesas.
Se a empresa operadora do plano de saúde recusar o reembolso, não lhe restará outro caminho senão o Judiciário, o que é uma opção a se considerar, tendo em vista o valor que dispôs para tal.

Espero ter ajudado, agradeço a visita e o comentário. Ao dispor para o que precisar.

Anônimo

tenho plano há 1 ano, passei mal com pressão alta, resolvi procura uma cardiologista
ele me falou pq eu ainda ñ tinha procura fazer redução do estoma e me encaminhou fiz todo o tratamento já esta marcada pro dia 30/07/11 o plano quer alegar preexistência. Mais o medico falou que tenho que operar logo pq estou com IMC 49.7 doença gravíssima o que posso fazer ?

DR RONALDO PETTENDORFER

Senhor(a) visitante,
Boa noite!

Para o seu plano recusar a cobertura do tratamento da obesidade, pelo argumento de doença preexistente, tem de constar, expressamente, e de forma fácil de compreensão, no contrato do seu plano (no contrato deve haver cláusula clara dizendo que não cobre o tratamento da obesidade pela preexistência). Não havendo esta previsão contratual restritiva, a recusa do plano é totalmente injusta, pois, a obesidade é considerada pela ANS como problema de saúde, sendo assim, deve sim ser coberto o tratamento pelo plano.
Caso o seu plano recuse a cobertura, peça ao seu médico que faça um requerimento ou declaração de que o tratamento é necessário, inclusive que a falta do mesmo lhe traz grande risco, por todos os motivos de saúde que só ele tem competência para dizer. Com este documento, o Senhor(a) poderá ingressar com uma ação no judiciário pedindo para determinar que o plano de saúde cubra o tratamento de imediato, pela urgência e risco de dano irreparável ou de difícil reparação. Normalmente, o Tribunal tem deferido as liminares, ou seja, o Senhor(a) não precisará aguardar o fim do processo para fazer as cirurgias. Lute pelos seus direitos. É sua saúde que está em jogo.

Ao dispor

Anônimo

Passei pra deixa noticia vc foi tão bom pra mim, me deu orientação.
Fui a uma advogada ela falou que ia entra com liminar e com uma semana ela me manda noticia. Muito obrigado!!!!

DR RONALDO PETTENDORFER

Senhor(a) visitante,
Bom dia!
Desejo muita sorte na sua demanda judicial, convicto de que será feita justiça e, desejo boa sorte também no momento da cirurgia.
Obrigado pela visita.
Ao dispor.

Roberta Lima

olá Dr. Ronaldo.

Tenho o plano da unimed coo-participativo da empresa já a quase 9 meses e estou fazendo os exames para a cirurgia pois fui a um cirurgião e o mesmo viu que minha obesidade é morbida. Será que meu plano irá autorizar minha cirurgia ? aguardo respostas ...

DR RONALDO PETTENDORFER

Senhora Roberta,
Boa tarde!
Não havendo carência a ser respeitada o seu plano de saúde deverá sim cobrir as despesas referentes ao tratamento da obesidade mórbida.
Vale salientar que, quando há risco de vida, a carência deve ser desconsiderada e realizado o procedimento médico.

Espero ter ajudado.

Anônimo

Dr, boa noite.
TEnho plano há um ano e 3 meses e o médico marcou a cirurgia para dezembro.
Ocorre que presumo, como tem acontecido com os demais aqui quem possuem Austa Clínicas que o plano vai querer "barrar" a princípio a cirurgia para que antes eu participe de um grupo de apoio até que eles vejam que realmente estou apto a operar.
Ocorre que, de forma ética, meu ortopedista se recusa a operar meu joelho devido a minha obesidade grau 3, e meu gastro disse que não posso tirar uma hernia pelo fato de que com meu peso ela fatalmente voltará maior.
Neste caso, preciso muito do emagrecimento para dar prosseguimento em meus demais tratamentos.
Caso o plano recuse a autorização, como devo proceder?
Em tempo.
Os exames tanto do ortopedista quanto da hernia foram feitos no mesmo hospital que tem ciencia de que não cuidei dessas mazelas por conta da minha obesidade.
Obrigado

DR RONALDO PETTENDORFER

Senhor(a) visitante.
Se o seu caso é de urgência, diante do requerimento do médico, não há se falar em grupo de apoio. É o médico que lhe acompanhou em todo o tratamento quem tem a competência para dizer se o intervenção cirúrgica é necessário ou não, se é de urgência ou não.
Caso o plano recuse, sugiro que junte exames e laudos dos médicos (ortopedista e gastro) demonstrando a necessidade e urgência da cirurgia e os problemas que sofre por causa da obesidade.
Procure um advogado de sua confiança com experiência nesta área e lute por seus direitos.

Anônimo

Dr,Boa tarde.
Fiz um convenio da unimed paulistana intercambio,qdo fiz meu convenio estava pesando 72 kilos ate então n sabia se tnha ou não alguma doença msm pq se fiz o convenio foi p fzr exames,tive alguns problemas pessoais e fui engordando em 5 meses estava com 104 kilos pois tenho uma facilidade mto grande p engordar,e smp sofri efeito sanfona,alguns anos atras cheiguei a me consultar com meu cirurgião para saber sobe esse procedimento + como n tinha peso ele n me aconselhou a fzer,+ ai como engordei procurei ele novamente e ele passou alguns exames p mim fazer,fiz deu gordura no figado e um probleminha no esogfago,passei por tdos os medicos e consegui os laudos,mandei para a unimed paulistan,a unimed aki de cps me ligou dzndo q a mnha unimed tnha me pedido um relatorio medico de qto tempo sofria com a obesidade e qto tempo faço tratamentodia fui ao eu cirurgião e ele preencheu pois jah faz uns 3 anos q ele me acompanha,bom a unimed pauistana disse q tenho q fazer uma nova declaraçao de súde,pois tenho doenças pré-existentes,isso esta correto??pelo fato d ter engordado nesse periodo e ter descobrido q tenho esses problemas msm tendo passado 6 meses o tempo da carencia a unimed pode fzr isso??a unimed me disse ou eu refaço essa declaração de saúde ou eles vão me inrolar e n vão liberar,e msm eu preenchendo eles podem avaliar como tbm n,msm teno problemas de saúde msm estando com msu imc 45??n sei oq fzr pois tenho medo de fazr essa nova decleração e a unimed usar uma prova contra mim??oq o Dr me aconselha??mnha cirurgia estava marcada para o dia 18/11/2011,msm se eles barrarem por estar co-morbidade e com alguns problemas conseguirei entrando na justiça??Obgada!

DR RONALDO PETTENDORFER

Senhor visitante,
O Senhor não deve fazer declaração alguma. Essa declaração poderá ser usada contra o Senhor para justificar a recusa do tratamento.
Como o Senhor mesmo disse, quando contratou o plano, não possuia obesidade mórbida, sendo adquirida tempos depois.
Se a operadora de saúde quisesse se precaver de cobrir o tratamento de doenças preexistentes, deveria ter requerido exames do Senhor antes de concretizar a contratação. Não o fazem pela sede de capitalizar clientes.
Segundo o que alega o Senhor, o plano deve cobrir sim o tratamento da obesidade, que inclui a cirurgia bariátrica e as cirurgias reparadoras.
Se o plano recusar, reivindique seus direitos. Não tenha medo de acionar o Judiciário, ele existe para isso.
Espero ajudar.
Ao dispor.

Anônimo

Olá tenho 2 anos de plano se eu for operar agora corro o risco deles não liberarem a cirurgia bariátrica? Tenho uma amiga que já tem o plano Trasmontano que é igual ao meu, há pelo menos 2 anos e meio e quando ela foi pedir a liberação da cirugia eles disseram que fora esse 2 anos de plano q ela tinha pago, eles também queriam + 2 Anos de tratamento clínico... Gostaria de saber se corro esse mesmo risco, pois já tenho 2 anos de plano e sofro com a obesidade desde os 8 anos e hj tenho 18, porém não tnho 2 anos de tratamento...
Agradeço desde já... o Plano é TRASMONTANO

Anônimo

Bom dia Dr.Ronaldo,no dia 6/11 deixei um comentario sobre meu convenio q a unimed paulista qr q eu faça uma nova declarção de saude..msm tendo o convenio a 7 meses e o meu medico ter colokdo q me trata a 3 anos isso enterfere em algo??Pois como disse antes eles estão alegando doenças pre-exietentes e exigindo q eu faça uma nova declaração pelo fato de meu medico ter colokdo q me acompnha a 3 anos com o trtamento da obesidade..espero q possa me ajudar pois estou perdida!!Deste ja obgada!! lilian

DR RONALDO PETTENDORFER

Senhor visitante,
Não existe exigência alguma de tempo de tratamento clínico para a cobertura do tratamento da obesidade mórbida.
Vale destacar que plano de saúde não é médico.
Plano de saúde é um seguro que cobre serviços e tratamentos médicos.
Se na vigência do seu contrato de plano de saúde, o seu médico constatou que o Senhor possui obesidade mórbida e requerer a cirurgia bariátrica como meio eficaz a retornar o estado de saúde, o plano deve cobrir.
A obesidade mórbida é considerada doença e a cobertura é obrigatória pelos planos de saúde.
Quem tem a competência para determinar se um paciente tem ou não a necessidade de cirurgia bariátrica é o médico. Logo, se o seu médico requerer a cirurgia, o seu plano deve cobrir.
Alguns planos dificultam o máximo à liberação do custeio do tratamento, porém, o mais importante é sua saúde, sua vida, caso contrário, o plano de saúde perde o seu fim.
Espero ajudar.
Obrigado pela visita.

Débora

Boa Noite!
Fiz minha cirurgia bariatrica em julho e agora a Unimed está cobrando uma diferença por eu ter feito a cirurgia fora da minha área de abrangência. no relatório das despesas constam materiais utilizados na cirurgia como gases, seringas e etc. Gostaria de saber se o plano de saúde pode cobrar diferença da minha cirurgia bariátrica por eu ter feito ela em outra área de abrangência, pois eu considerei a melhor opção no meu caso? o plano não deve cobrir todas as despesas com a cirurgia independente da onde o paciente faça, desde que seja no Brasil? Aguardo retorno.
Grata, Débora

Anônimo

Boa tarde dr...
TEnho o plano unimed feesp e ja estou com tudo pronto pra realizar a cirurgia bariatrica, pois tenho imc 43.9, a cirugia foi marcada pro dia 04 de janeiro, porém a poucos dias liguei na inimed de onde vou realizar a cirurgia e recebi a triste noticia que nao foi liberada por video e que preciso procurar o médico e pedir outra guia solicitando cirurgia aberta, porem o médico ja indicou por video. Nao sei a quem recorrer...me ajude por favor

Anônimo

com quanto tempo de plano posso fazer a cirurgia bariatrica?

Anônimo

quando fiz o contrato do plano de saúde la estava escrito q com 150 dias poderia fazer cirurgia.mas não esta especificado se poderia ser inclusive a bariatrica posso fazer essa cirurgia mediante a laudos?obrigado pela ajuda

re

boa noite
tem que ter no minimo qto tempo de plano de saude para se fazer uma cirugia
ah , tbmgostaria de verificar a questao do balao ,os planos cobrem e se caso , se neguem como proceder.
grata

DR RONALDO PETTENDORFER

Débora,

Boa tarde!

No seu caso deve ser analisado com cuidado a cobertura do seu contrato.
Pelo que entendi, o seu plano não recusou a cobertura da cirurgia, a Senhora que optou por utilizar um serviço fora de sua cobertura.
Se o plano disponibiliza tratamento eficiente e o cliente opta por utilizar tratamento com ítens fora de cobertura, o cliente deverá cobrir, salvo se o tratamento oferecido pelo plano não for suficientemente eficiente ao melhor tratamento.
Entendo que o plano não poderia efetuar estas cobranças se o tratamento fosse o contratado.

Espero ajudar.
Obrigado pela visita.

DR RONALDO PETTENDORFER

Senhor Visitante,

Boa tarde!

Entendo que o plano deve cobrir a cirurgia por vídeo pelo fato da comunidade médica considerar como mais eficiênte para o bom resultado do tratamento.
O Judiciário já tem entendimento de que deve ser coberta a cirurgia por vídeo.
Se o plano recusar o tratamento, reivindique seus direito através do Judiciário.
Obrigado pela visita.
Ao dispor.

DR RONALDO PETTENDORFER

Senhor Visitante,

Boa tarde!

Não há prazo específico para a cobertura da cirurgia bariátra, no entando, deve ser analisado o prazo de carência, se há risco de vida, o requerimento do médico e etc.

Obrigado pela visita.

DR RONALDO PETTENDORFER

Senhor visitante,

Boa tarde!

O prazo de carência é o contratado. Inclusive, por ser nenhum. Se o prazo de carência para a cobertura de cirurgias do seu contrato é de 150 dias, e não há outro prazo específico, é este o prazo a ser respeitado para a cobertura do tratamento da obesidade mórbida.
Devemos sempre lembrar que quando há risco de vida, o plano deve desconsiderar o prazo de carência.
Espero ajudar.
Obrigado pela visita.

DR RONALDO PETTENDORFER

Re,

Boa tarde!

Não há tempo específico. Deve ser considerado o prazo de carência e se há risco de vida.
O melhor tipo de tratamento da obesidade mórbida é o seu médico quem indicará, sendo assim, o seu plano deverá cobrir.
Espero ajudar.
Obrigado pela visita.

DR RONALDO PETTENDORFER

Senhor Visitante,

Boa tarde!

Entendo que o plano deve cobrir a cirurgia por vídeo pelo fato da comunidade médica considerar como mais eficiênte para o bom resultado do tratamento.
O Judiciário já tem entendimento de que deve ser coberta a cirurgia por vídeo.
Se o plano recusar o tratamento, reivindique seus direito através do Judiciário.
Obrigado pela visita.
Ao dispor.

Anônimo

boa tarde ? meu marido tem o plano de saude unimed coo participativo e no plano da empresa dele tudo o que for uitlizado como exames,consultas,cirurgias tudo teria desconto o nos pagamos apenas 20% de tudo que for utilizado quero fazer a bariatrica quanto tempo tenho de ter de carencia para poder fazer a cirurgia?

DR RONALDO PETTENDORFER

Senhora Visitante!

Bom dia!

O prazo de carência é uma cláusula contratual, assim, o prazo deve estar expressamente no seu contrato, podem nem haver carência.

Vale salientar que, havendo urgência no tratamento por risco de vida, o prazo de carência deve ser desconsiderado.

Espero ajudar.

Anônimo

ola tenho imc 40 e fui indicada para a bariátrica já fui liberada pelos médicos porem várias pessoas me alertam pelo fato da unimed não liberar a cirurgia.Sou funcionária da unimed o q devo fazer caso a cirurgia seja negada? Devo entrar na justiça?

MAGNO FERNANDO

Hoje peguei minha guia de internação com meu medico, vou fazer a cirurgia de redução por video. Meu medico opera no hospital felicio rocho, para minha surpresa a UNIMED disse que apenas dois hospitais estao credenciadas a fazer a cirurgia por video, o proprio hospital da Unimed e o Life Center, Meu medico disse que nao me opera no hospital da Unimed por motivo de talvez nao ter muitos recursos. e o mesmo tambem nao opera no Life, somente na Unimed. E agora? como fica? A atendente falou que ia ligar para o medico para ele justificar o pq fazer a cirurgia no felicio rocho...
Começou o jogo de empurra da Unimed. Aff!!
O que eu devo fazer???

Darlene

Olá
Estou com um problema no meu plano.
Pois tenho o plano de saúde Unimed Unifácil empresarial do meu marido e é hospitalar.
Pois bem, fiz a cirurgia bariatrica dia 15 de março e de primeira meu plano negou a cirurgia por video, meu médico deu a outra senha para a aberta e quando chegou o dia de u baixar o hospital deu problema pois os materiais que estava liberada era por video e o plano só liberava a aberta.
Pois bem, tudo ficou resolvido e a auditoria do plano liberou por video, só que agora mais de 1 mês depois meu marido foi receber e estava descontado no salário dele 240,00 R$ pq a cirurgia foi feita por video.
Sendo que ninguem avisou que teriamos que pagar qualquer quantia e que seria descontado do salario do meu esposo.
Falaram que foi erro do médico por pedir a cirurgia por video sendo que eles não autorizam.
Gostara de saber se esta correto isso que estão fazendo com a gente se os planos são obrigados a liberar cirurgia por video.
O que devo fazer, me oriente por favor, estamos perdidos.
Agradeço desde já.
Obrigada!

Anônimo

oi meu nome é eliane,estava com um plno de saude da promed á 7meses fiz o plano da unimede fiz tb transferencia de carencia pq aconsultora do plano disse q eu poderia aproveitar a carencia do plano da promed depois de 3meses de unimed passei mal engordei 15kilos,fui encaminhada para cirurgiao onde ele disse q teria q fezera cirurgia de bariatra fiz todosos procedimentostenho o laudo de todos os medicos nutricionistra,psicologos cardiologistra psiquiatrico,endo,meu medico fez a guia para cirurgia de video quando fui marcar a pericia da unimed ela negou dissendo que estou ainda na carencia,como devo proceder pq fiz transferencia de carencia e tenho como provar,me ajuda pois fiz todos os exames e procedimentos do pre operatorioe ainda paguei pq o plano da unimed e co participativo e estou com medo de perder o prazo da cirurgia.me ajuda por favor.

Anônimo

dr ronaldo queria que vc me tirasse uma duvida , fui encaminhada pelo meu endocrino e minha psiquiatra a fazer a reduçao de estomago bypass ou capela ,meu imc é de 36 mais como tenho outros problemas de saude juntos , eles me indicaram a cirurgia, só que ao procurar o cirurgiao ele comentou sobre todo o tratamento mais disse que eu teria um gasto por fora de 4000 reais com anestesista, tesoura, instrumentadora e mais uma cinta contra trambose..doutor achei meio caro é isso mesmo??? aquardo sua resposta...obrigado desde já, meu plano é unimed

Anônimo

bom dia ? tenho o plano unimed co-participativo sou do paraná meu marido possui o plano pela empresa etap só que ele possui apenas 6 meses e minha endocrinologista me indicou a cirurgia bariatrica visto que de tantos tratamentos não resultou em nada me consultei com o gastro que me disse que meu imc esta em 40,3 obesidade morbita e me reconmendou a cirurgia o plano pode se negar a pagar min ha cirurgia se tenho apenas 6 meses sim ou não? no contrato diz sem carencia .aguardo respostas obrigada.

Anônimo

Olá,
Quero fazer a cirurgia bariátrica por vídeo, mas meu imc é de 35. Será que o plano libera? Estou com algimas complicaç~~oes como má circulação. O médico gastro pode se recusar a me encaminhar?

DR RONALDO PETTENDORFER

Como já dito, a cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória, caso o plano recuse a cobertura, reivindique seus direitos judicialmente.

DR RONALDO PETTENDORFER

Se no contrato não há previsão de carência, o plano não poderá recusar o tratamento com este fundamento.

DR RONALDO PETTENDORFER

Magno Fernando,

Este é um problema sério que muitas pessoas estão passando.

Eu penso que o médico que lhe atendeu e que é cadastrado no plano de saúde, deve justificar sim o motivo de não fazer a cirurgia no hospital da Unimed. Se ele declarar que o hospital não fornece condições médicas e tecnológicas suficientes, o plano deverá pagar as despesas da cirurgia no hospital que o médico indicar, pois, é o médico o expert ápto a declarar o que é necessário para o sucesso do tratamento.

DR RONALDO PETTENDORFER

Darlene,

As operadoras de plano de saúde são obrigadas sim a cobrirem as despesas da cirurgia por vídeo, pois, é a melhor tecnologia, devendo esta ser aplicada. O interesse maior no serviço de plano de saúde é a manutenção da saúde do consumidor, devendo assim fornecer a tecnologia mais eficaz, invés da obsoleta.

DR RONALDO PETTENDORFER

Eliane,
Infelizmente a Senhora terá de reivindicar seus direitos judicialmente, já que o plano recusou o serviço injustamente.

A Senhora é do Rio de Janeiro?

DR RONALDO PETTENDORFER

O plano deverá cobrir todas as despesas, inclusive anestesista, tesoura, instrumentadora e cinta contra trambose, conforme o Senhor listou.

DR RONALDO PETTENDORFER

Só quem pode dizer se que a cirurgia bariátrica é o melhor tratamento para a Senhora é o médico. Se ele não encaminhar o pedido, o plano não será o obrigado a cobrir.

Anônimo

Boa tarde Dr Ronaldo.
Bem assim como muitos aqui. Gostaria se possível um esclarecimento.
Fiz uma troca de plano UNIMED que tinha a 1 ano e 4 dias, por ASSIM. No dia que fiz a troca e corretora do plano ASSIM garantiu que estariam comprando o tempo que eu tinha de UNIMED. Hoje eu tenho de ASSIM 10 meses. Fiz todo o procedimento para a cirurgia bariátrica com todos os LAUDOS exigidos para cirurgia foi marcada a PERÌCIA no prédio da ASSIM eu fiz e passei. O HOSPITAL marcou minha cirurgia para dia 02/07/12 e tentou pegar a senha da internação mas não conseguiu .Liguei para ASSIM e disseram que estava em ANALIZE MÉDICA, que ainda não tinha sido negada .Mas perdi a minha VAGA para CIRURGIA para este mês. Estive na ASSIM e a atendente disse que eu só tenho 10 meses e não 1 ano e 10 meses que deveria ter pela compra de carência .Disse que tinha sido enganada pois a ASSIM não comprou minha carência, e que só poderei fazer a cirurgia em SETEMBRO de 2013 quando faço 2 anos de ASSIM. Tenho um CONTRATO assinado pela corretora onde estar que eles Comprarão. E até agora não liberaram minha senha. Estou com medo de não pode fazer a cirurgia, Tenho 1,59 de altura e peso 109 kilos. Meu LAUDO diz que tenho OBSIDADE MORBIDA GRAU III.
Att.

Anônimo

Venho te contar sobre meu problema com a minha cirurgia....o plano tmb se negou a fazer a semana passada alegando q tinha pré existencia e q não me encaixei nos protocolos da ANS.....bom pelo visto isso tem acontecido com frequencia neh, parece ser a " desculpa" de todos os planos de saude....tenho lido em sites de advogados sobre o assunto e eles são unanimes em dizer que eles naõ podem nem sequer alegar pre existencia, pois no ato de "compra" do plano, não passamos por uma consulta, uma pericia ou ate mesmo exames para nossa saude ser avaliada....e tendo em risco minha saude com pressão alta e taquicardias noturnos, acho q posso até conseguir....Não tenho obesidade morbida há mais de 5 anos, mas sim desde um ano pra cá....com imc de 35 e co morbidade de HA...(tenho 1,71m e 103 kg)...meu cardiologista ficou de fazer um relatorio alegando q estive em tratamento com ele há 1 ano e q não tinha risco cardiaco e hj tenho....tenho que estar "quase morrendo" por 5 anos pra ter esse direito? devo procurar procom? defensoria publica do consumidor??? Eles fazem audiencia de conciliação antes de fazer liminar? Independente de qquer exigencia de protocolo da ANS e do plano de saude, se eu tiver essa carta do meu cardiologista dizendo que hoje, tenho risco de vida devido a pressão alta,taquiacardia noturno,... com isso eles tem q autorizar a cirurgia? Pelo que entendo quem decide o que é bom pra melhora de minha saude são os médicos e não o plano de saude neh...Aguardo sua resposta....Obrigada! Aline

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Dr Ronaldo,

Boa tarde!
Fui orientada a fazer a cirurgia bariatrica, e onde moro existe apenas um medico querealiza a cirurgia pelo saude bradesco. Porem esse medico me cobrou alem do que o.plano pagara a ele mais R$ 3000.00 para que eu possa realizar a cirurgia alegando que o plano saude bradesco paga somente R$ 2800.00,por essa cirurgia e os demais planos pagam R$ 5800,00. Logo essa diferenca preciso pagar. Gostaria de uma orientacao pois fiquei completamente chateada com essa situacao. O que faco,, isso e correto por parte do medico?

michele

oi meu nome é michele fiz um plano de saude da dix 100 empresarial, isso fiz em março deste ano, na minha declaração de doenças pre existentes eles me fizeram assinar uma declaração informando meu imc 32,47 declarando que eu tinha obesidade grau I, mas como tenho muita ansiedade e com isso muita facilidade de engordar, e me deram 24 meses de carencia, com isso marquei em abril minha consulta com a endrocrinologista para 28/06/2012, chegando la a doutora constatou que estou com obesidade morbida meu IMC pulou de 32,47 para 46 acarretando pico hipertensivos e artralgias e ela me deu encaminhamento para cirurgia bariatrica. gostaria de saber se algum risco de eles nao deixarem eu fazer ja que estou com problemas ocasionados pela obesidade morbida. se caso eles nao aceitarem eu posso entrar com o pedido da liminar? e com essa liminar eles terão que fazer a cirurgia?

rosilene

doutor ronaldo to fazendo os ezames e estou na faze final peso 117k e estou com imc 47 e varios poblemas de saude preçao alta e dois desvio na coluna e um bico de papagaio na coluna reumatismo porisso estou sofrendo muito com dores muito fortes para andar nessesito tomar muitos remedios meu plano é pela uzina sao domingos pois é aonde meu marido trabalha ele fez o plano para mim mais so tem cinco mezes doutor sera que eles vao me liberar obrigada

DR RONALDO PETTENDORFER

Rosilene,

Boa tarde!

Primeiramente precisa saber se há previsão de carência no seu plano. Pode ser que nem tenha carência.
Em segundo lugar, precisa saber se as cirurgias indicadas pelo seu médico são em caráter de urgência, se há risco de vida, pois, havendo, não há que se falar em período de carência, pois, nestes casos, a carência é desconsiderada.

Espero ajudar.

Obrigado pela visita.

DR RONALDO PETTENDORFER

Senhor visitante, nos planos individuais passou a vigorar o sistema de portabilidade que, quando o cliente se transfere de uma operadora de plano de saúde para outra, esta outra considera a carência já cumprida no plano anterior.

No seu caso, como o Senhor(a) tem o contrato provando que a carência foi comprada, poderá perfeitamente ajuizar uma Ação com pedido de liminar para a cobertura da cirurgia.

Espero ajudar.

DR RONALDO PETTENDORFER

Aline,

Boa tarde!

Você está certa, quem decide sobre a urgência do tratamento da obesidade, com intervensão cirúrgica é o médico.
O seu médico declarando haver risco de vida, o tratamento obviamente é emergencial, não podendo se falar em período de carência.
Sempre que o tratamento for emergencial, o período de carência deve ser desconsiderado.
Busque seus direitos perante o poder Judiciário.
Com auxílio de um advogado ou da defensoria pública.

Espero ajudar.

DR RONALDO PETTENDORFER

MLC Eventos,

Caso não tenha outra solução e o Senhor tenha que pagar o valor cobrado pelo médico, peça que o mesmo lhe entregue no fiscal demonstrando que o pagamento foi referente a diferença dos custos da cirurgia bariátrica. Assim, após a cirurgia, você poderá requerer o reembolso do plano e, em caso de recusa, poderá ajuizar uma Ação para reaver o valor pago.

Espero ajudar.

DR RONALDO PETTENDORFER

Michele,

Infelizmente, risco sempre há do plano recusar o tratamento, pois, hodiernamente, eles recusam sem um mínimo de respaudo.
Em caso de recusa, a Senhora poderá sim ajuizar uma Ação com pedido de liminar.
Com o deferimento da liminar, eles terão de cumprir a decisão no prazo estipulado pelo Juiz, normalmente sob pena de multa.

Espero ajudar.

Anônimo

olá meu plano é unimed , é empresarial , não tem carência , já fazem 5 meses que estou fazendo o viva bem , grupo de apoio, ants eram 6 meses de tratamento depois disseram um ano , agora stao falando em um ano e seis meses, pode isso ?isso é lei?
o que eu poderia fazer pra mudar isso , to com imc49 , e 1.60 m

prof Sil

doutor eu adquiri um plano de saúde pela sindicato, na carteirinha tem o período de carência que dá um total de 6 meses, quando eu preenchi um questionário coloquei que pesava 100 quilos e tinha 1.60 de altura e que me considerava obesa, mas nenhum profissional fez exames, hoje estou com 105 quilos e na verdade 1,57 de altura, será que o plano pode se recusar a liberar a cirurgia?

M. Assunção

Prezado Dr. Ronaldo,

meu noivo foi diagnosticado com super-obesidade (IMC 54), sendo imprescindível submeter-se à cirurgia bariátrica. Ocorre que, em contato com a Bradesco Saúde (meu noivo é segurado do plano empresarial há cerca de 2 anos) fomos informados que aqui em Recife não há nenhum médico credenciado pelo plano para realizar tal procedimento. Logo, só nos restaria a opção de reembolso, e mesmo assim, não há garantia de que receberemos 100% do valor pago pela cirurgia, pois tais reembolsos seguem uma tabela. Não temos condições financeiras para arcar com o gasto de R$ 6.500,00 estipulado pelo cirurgião que fez todo o atendimento. O médico já deu entrada em toda a documentação para que seja autorizada a cirurgia, e nos advertiu que só poderemos solicitar liminar na justiça em caso de negativa do plano, porém, se o plano autorizar mediante reembolso, não poderemos ingressar com cautelar, e teremos que pagar o valor total. Assim, haja vista não termos essa quantia em dinheiro, gostaria de saber se, em se tratando de procedimento cuja cobertura tornou-se obrigatória, de acordo com a ANS, somos obrigados a aceitar como única opção o reembolso parcial, já que o plano não disponibilizou nenhum médico credenciado, ou se podemos ingressar na justiça e exigir a cobertura total da cirurgia bariátrica.

Ronaldo Pettendorfer

Senhora M. Assunção,

Entendo que se o plano, que é obrigado a cobrir o tratamento da obesidade, não possui profissionais credenciados em sua cidade para a realização da cirurgia bariátrica, deverá custear a cirurgia em outra cidade ou, reembolsá-la na integralidade. A tabela de reembolso do plano é para reembolsar os profissionais. Consumidor que tem plano de saúde não tem de pagar cirurgia de cobertura obrigatório, logo, se foi obrigado a pagar por insuficiência do plano, deve ser reembolsado na integralidade, mesmo que tenha que buscar tal direito judicialmente. Lute por seus direitos.

Ronaldo Pettendorfer

Prof. Sil,

O fato do Senhor ter informado seu peso e sua altura, não atesta, clinicamente, que o Senhor era obeso.
Se o plano quisesse recusar o tratamento de uma obesidade preexistente, deveria ter o cuidado de exigir exames e até mesmo negar a contratação. Como o plano realizou a contratação sem fazer tal exigência, entendo que deverá sim cobrir o tratamento da obesidade.

Boa sorte!

Ronaldo Pettendorfer

Senhor visitante,

Só o médico pode dizer se o seu caso é de cirurgia bariátrica ou outro tratamento. Siga sempre o que o médico define como tratamento adequado e não o que o plano fala.

Espero ajudar.

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